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<html><head><link href="file2.css" rel="stylesheet" type="text/css" /></head><body><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='3px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi2'><td valign='top' align='center'><font size='4' face='Tahoma'>RS SIMRS KHANZA</font><br>GUWOSARI, Pajangan, Bantul<br>Hp: 08562675039, 085296559963, E-mail : [email protected]<br><br><font size='2' face='Tahoma'>RINGKASAN BIAYA OBAT PASIEN PERIODE 02-03-2001 s.d. 02-03-2022<br><br></font></td></tr></table><table width='100%' border='0' align='center' cellpadding='3px' cellspacing='0' class='tbl_form'><tr class='isi'><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='3%'>No.</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>Tanggal</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>No.Rawat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='8%'>No.RM</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='17%'>Nama Pasien</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='18%'>Alamat</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='12%'>Cara Bayar</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='12%'>Unit/Layanan</td><td valign='middle' bgcolor='#FFFAF8' align='center' width='10%'>Total</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>1.</td><td valign='top' align='center'>2021-10-05</td><td valign='top'>2021/10/05/000002</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>WINDIARTO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>397,415</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>2.</td><td valign='top' align='center'>2021-10-12</td><td valign='top'>2021/10/12/000001</td><td valign='top'>000098</td><td valign='top'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='top'>ALAMAT, PURWODADI, PURWODADI, BOGOR, JAWA TENGAH</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>550,800</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>3.</td><td valign='top' align='center'>2021-10-13</td><td valign='top'>2021/10/05/000002</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>WINDIARTO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>44,180</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>4.</td><td valign='top' align='center'>2021-10-13</td><td valign='top'>2021/10/09/000001</td><td valign='top'>000096</td><td valign='top'>PASIEN TES SALAH</td><td valign='top'>-, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>18,270</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>5.</td><td valign='top' align='center'>2021-10-20</td><td valign='top'>2021/10/20/000003</td><td valign='top'>000101</td><td valign='top'>SAIFUL IMAM</td><td valign='top'>JL. MAJU MUNDUR, PILANGBANGO, KARTOHARJO, KOTA MADIUN, JAWA TIMUR</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>127,663</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>6.</td><td valign='top' align='center'>2021-10-22</td><td valign='top'>2021/09/22/000001</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>K1.01 Kamar Kelas I</td><td valign='top' align='right'>964,280</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>7.</td><td valign='top' align='center'>2021-10-30</td><td valign='top'>2021/10/30/000001</td><td valign='top'>000098</td><td valign='top'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='top'>ALAMAT, PURWODADI, PURWODADI, BOGOR, JAWA TENGAH</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>289,276</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>8.</td><td valign='top' align='center'>2021-11-02</td><td valign='top'>2021/11/02/000001</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>WINDIARTO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>381,790</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>9.</td><td valign='top' align='center'>2021-11-19</td><td valign='top'>2021/11/19/000001</td><td valign='top'>000099</td><td valign='top'>NGUSMIN</td><td valign='top'>-, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>71,380</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>10.</td><td valign='top' align='center'>2021-11-20</td><td valign='top'>2021/11/20/000001</td><td valign='top'>000106</td><td valign='top'>LEGIAWATI</td><td valign='top'>-, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>95,000</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>11.</td><td valign='top' align='center'>2021-11-22</td><td valign='top'>2021/09/22/000001</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>-</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>K1.01 Kamar Kelas I</td><td valign='top' align='right'>175,690</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>12.</td><td valign='top' align='center'>2021-11-22</td><td valign='top'>2021/11/22/000001</td><td valign='top'>000095</td><td valign='top'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>241,023</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>13.</td><td valign='top' align='center'>2021-11-22</td><td valign='top'>2021/11/22/000002</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>WINDIARTO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>80,918</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>14.</td><td valign='top' align='center'>2021-11-23</td><td valign='top'>2021/11/23/000002</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>WINDIARTO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>129,408</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>15.</td><td valign='top' align='center'>2021-11-23</td><td valign='top'>2021/11/23/000004</td><td valign='top'>000105</td><td valign='top'>NURAINI</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>115,834</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>16.</td><td valign='top' align='center'>2021-11-25</td><td valign='top'>2021/11/24/000001</td><td valign='top'>000095</td><td valign='top'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>287,890</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>17.</td><td valign='top' align='center'>2021-11-25</td><td valign='top'>2021/11/25/000001</td><td valign='top'>000095</td><td valign='top'>AGUS BUDIYONO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>37,930</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>18.</td><td valign='top' align='center'>2021-11-25</td><td valign='top'>2021/11/25/000002</td><td valign='top'>000098</td><td valign='top'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='top'>ALAMAT, PURWODADI, PURWODADI, BOGOR, JAWA TENGAH</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>21,280</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>19.</td><td valign='top' align='center'>2021-11-25</td><td valign='top'>2021/11/25/000003</td><td valign='top'>000106</td><td valign='top'>LEGIAWATI</td><td valign='top'>-, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>78,382</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>20.</td><td valign='top' align='center'>2021-12-11</td><td valign='top'>2021/12/11/000002</td><td valign='top'>000114</td><td valign='top'>HABIL AL-FARIZI</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>IGD</td><td valign='top' align='right'>390,861</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>21.</td><td valign='top' align='center'>2021-12-18</td><td valign='top'>2021/12/18/000001</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>WINDIARTO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>205,310</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>22.</td><td valign='top' align='center'>2021-12-23</td><td valign='top'>2021/12/23/000002</td><td valign='top'>000109</td><td valign='top'>SAMSUL KAMAL</td><td valign='top'>-, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>402,191</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>23.</td><td valign='top' align='center'>2021-12-23</td><td valign='top'>2021/12/23/000004</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>WINDIARTO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>239,430</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>24.</td><td valign='top' align='center'>2021-12-24</td><td valign='top'>2021/12/24/000001</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>WINDIARTO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>191,786</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>25.</td><td valign='top' align='center'>2021-12-24</td><td valign='top'>2021/12/24/000003</td><td valign='top'>000098</td><td valign='top'>WAHYU NUGROHO</td><td valign='top'>ALAMAT, PURWODADI, PURWODADI, BOGOR, JAWA TENGAH</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>VUP.01 Kamar Kelas VIP</td><td valign='top' align='right'>1,289,580</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>26.</td><td valign='top' align='center'>2022-01-06</td><td valign='top'>2021/12/23/000004</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>WINDIARTO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>K1.01 Kamar Kelas I</td><td valign='top' align='right'>4,148,580</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>27.</td><td valign='top' align='center'>2022-01-07</td><td valign='top'>2021/12/23/000004</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>WINDIARTO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>K1.01 Kamar Kelas I</td><td valign='top' align='right'>175,690</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>28.</td><td valign='top' align='center'>2022-01-28</td><td valign='top'>2021/11/29/000001</td><td valign='top'>000101</td><td valign='top'>SAIFUL IMAM</td><td valign='top'>JL. MAJU MUNDUR, PILANGBANGO, KARTOHARJO, KOTA MADIUN, JAWA TIMUR</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>K1.01 Kamar Kelas I</td><td valign='top' align='right'>159,720</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>29.</td><td valign='top' align='center'>2022-02-03</td><td valign='top'>2022/02/03/000001</td><td valign='top'>000105</td><td valign='top'>NURAINI</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poliklinik Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>167,980</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>30.</td><td valign='top' align='center'>2022-02-11</td><td valign='top'>2022/02/11/000001</td><td valign='top'>000099</td><td valign='top'>NGUSMIN</td><td valign='top'>-, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top' align='right'>77,780</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>31.</td><td valign='top' align='center'>2022-02-14</td><td valign='top'>2022/02/14/000001</td><td valign='top'>000001</td><td valign='top'>WINDIARTO</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>UMUM</td><td valign='top'>Poliklinik Kandungan</td><td valign='top' align='right'>3,142,594</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>32.</td><td valign='top' align='center'>2022-02-15</td><td valign='top'>2022/02/15/000001</td><td valign='top'>000109</td><td valign='top'>SAMSUL KAMAL</td><td valign='top'>-, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>Poliklinik Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>161,904</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>33.</td><td valign='top' align='center'>2022-02-18</td><td valign='top'>2022/02/18/000001</td><td valign='top'>000106</td><td valign='top'>LEGIAWATI</td><td valign='top'>-, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>113,300</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>34.</td><td valign='top' align='center'>2022-02-19</td><td valign='top'>2022/02/19/000001</td><td valign='top'>000114</td><td valign='top'>HABIL AL-FARIZI</td><td valign='top'>, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>998,253</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'>35.</td><td valign='top' align='center'>2022-02-23</td><td valign='top'>2022/02/23/000001</td><td valign='top'>000109</td><td valign='top'>SAMSUL KAMAL</td><td valign='top'>-, -, -, -, -</td><td valign='top'>BPJS</td><td valign='top'>INT Poli Penyakit Dalam</td><td valign='top' align='right'>150,800</td></tr><tr class='isi'><td valign='top'></td><td valign='top' align='center'>Total</td><td valign='top'>:</td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top'></td><td valign='top' align='right'>16,124,168</td></tr></table></body></html>